Должен ли пациент знать свой диагноз? Взгляд психоонколога
Должен ли пациент знать свой диагноз? Взгляд психоонколога

В повседневной онкологической клинической практике врачи испытывают дилемму — говорить или не говорить правду о состоянии здоровья и прогнозе пациенту (Lee,2002). Основа благоприятного терапевтического альянса между врачом и пациентом — это доверие.

Открытый и честный диалог с обеих сторон является залогом минимизации врачебных ошибок, оказания эффективной помощи с целью улучшения прогноза состояния здоровья и повышения субъективного благополучия пациента.

Пациенты должны быть честными, открытыми, чтобы обеспечить врача точной информацией для проведения корректной диагностики и подбора алгоритма лечения. В то же время врачи должны обеспечивать полное раскрытие хорошей или плохой информации о состоянии здоровья своего пациента, чтобы принимать обоснованные решения для улучшения состояния здоровья пациента.

Автономия пациента является краеугольным камнем современной медицины, ориентированной на помощь пациенту и его родственникам справиться с болезнью и ее последствиями (Zwitter, 2013).

По сей день (как в зарубежной, так и в отечественной клинической практике) обсуждаемым является вопрос, насколько врачи обязаны говорить пациенту о заболевании, которое угрожает его жизни и может привести к смерти. Общепринято, что пациенты имеют право на истину в отношении собственного здоровья. Однако врачи часто вынуждены балансировать между состраданием, сокрытием диагноза и правом пациента знать правду о своем состоянии и его прогнозе.

Врачу приходиться сталкиваться с тревожно-мнительными пациентами, у которых могут преобладать ипохондрические руминации. Таким пациентам трудно сказать о прогрессировании симптомов заболевания. Есть «эмоционально хрупкие» (сензитивные) пациенты, жертвы несчастных случаев.

В нашей практике мы часто работаем с пациентами с нейродегенеративными расстройствами (болезнь Альцгеймера легкой и умеренной степени. В силу наличия у них выраженного амнестического нарушения врачам приходиться постоянно говорить о том, что их супруга (или супруг) умирает (или умер) от онкологии. Такие пациенты вынуждены вновь и вновь переживать потерю супруги или супруга.

Иногда обращаются дети пожилых людей с просьбой пощадить их пожилых родителей от «мрачного диагноза».

Также следует учитывать, что есть пациенты с различными культурными и религиозными убеждениями, которые по иному смотрят на тему раскрытия их состояния здоровья и прогноза.

В связи с этим возникают вопросы:

  • Всегда ли уместно говорить правду?

  • Нужно ли скрывать информацию о состоянии здоровья от пациента?

  • В каких ситуациях это нормально?

  • Как балансировать на практике между обязанностью врача быть правдивым и желанием сострадать и оградить пациента от лишних переживаний?

Информированное согласие пациента о его диагнозе не всегда использовалось. Например, 30 лет назад в Соединенных Штатах Америки пациентов вводили в заблуждение относительно степени их болезни. Даже если у пациента был рак легких, врач говорил ему о том, что у него нет этого заболевания. Врачам рекомендовалось назначать таким пациентам высокие дозировки препаратов, снимающих болевой синдром (Zwitter, 2013).

Сегодня врачи рассматривают пациентов как партнеров в процессе лечения. Пациенты активно принимают участие в улучшении собственного состояния здоровья и качества жизни. На современном этапе в большинстве стран врач юридически обязан раскрыть всю необходимую информацию о состоянии здоровья пациента и не вводить в заблуждение. Например, врачи могут вводить в заблуждение беременных женщин с той или иной формой онкологии с целью, чтобы они сделали аборт.

Врачи стараются не использовать прямую ложь в отношении состояния здоровья пациента. Многие врачи (особенно онкологи), говорят, что в какой-то момент их клинической практики, они не могли ответить на вопросы пациентов непосредственно, учитывая неполную информацию о сложности или о пользе лечения.

Самым распространенным аргументом против обязательства рассказать об истинном состоянии здоровья пациента есть его нестабильное физическое и эмоциональное состояние. В России и Центральной Азии до сих пор часто подвергают цензуре информацию об истинном состоянии здоровья онкологического пациента, т.к. эта информация может вызывать аффективный спектр расстройств, суицидальные реакции и приводить к ранней инвалидизации и смерти.

Однако ряд зарубежных исследований показывают, что это не верно. Даже правдивая информация для пациента с терминальной стадией онкологии не снижает надежды на будущее, а также не всегда приводит к развитию аффективного спектра расстройств.

Онкологические пациенты часто хотят знать, что у них за заболевание, какие при этом варианты улучшения состояния, что происходит сейчас в их состоянии, а что произойдет в будущем. Пациенты и их родственники также хотят гарантии того, что их лечащий врач не откажется от них, когда все варианты лечения, которые были опробованы, не окажут должного эффекта. Врач должен уметь перевести такого пациента на паллиативное лечение, т.е. сделать все возможное, чтобы человек адаптировался к новой реальности его состояния здоровья, и максимизировать время, которое будет сопровождаться меньшими страданиями для пациента и приносить максимально возможные положительные эмоции.

Раскрытие информации о состоянии пациента позволяет ему и его родственникам планировать лечение, дальнейшую жизнь, формировать волю к жизни, не только психическую, но и духовную стабильность.

Большинство исследований, проведенных за последние десятилетия показали, что пациенты, которым прямо сказали об их диагнозе, прогнозе и возможных алгоритмах лечения, имели более качественную медицинскую помощь, поддержку состояния здоровья, проводили меньше времени в больнице, у них наблюдался стабильный фармакологический комплаенс (от ред.: англ. compliance — согласие, соответствие, добровольное следование пациента предписанному режиму лечения).

Приведем данные исследования, проведенного в 2008 г. в Dana-Farber Cancer Institute. В нем участвовали 332 неизлечимо больных пациента и их родственники (опекуны). Было показано, что если врач или психиатр (психотерапевт, психолог) проводили обсуждение об актуальном состоянии здоровья, прогнозе и путях улучшения состояния с пациентами, то у них, конечно, наблюдалась субдепрессия (подпороговая депрессия), однако они были менее подавленными, грустными, тревожными, чем те пациенты, с которыми не проводилось такое обсуждение их состояния. Отмечено, что проведение таких обсуждений об актуальном состоянии здоровья повышало шансы принять пациентом свою болезнь, рекомендации по лечению. При этом пациенты охотнее соблюдали предписания врача, эффективнее говорили о побочных проявлениях приема лекарств, у них наблюдалось меньше трудностей в общении с врачами и с близкими (Lee,2002).

Эти исследования полностью подтвердили наличие эффекта каскада (cascading effect) — когда наличие доверия к лечащему врачу (и доверительного лица рядом с пациентом) помогает справиться с принятием ухудшения состояния и соблюдать рекомендации для улучшения или стабилизации состояния. Показано, пациенты в отделениях паллиативной терапии, у которых нет доверительного лица, более склонны к развитию большого депрессивного расстройства (Zwitter, Rajer,2013).

Еще одна причина, когда врачи стараются избегать говорить пациенту правду о его состоянии здоровья, заключается в наличии избегающего мотива. У таких врачей есть дисфункциональные убеждения о том, что подобные разговоры могут занимать слишком много времени, они мало эффективны и у врача нет на это время. Есть врачи которые, говорят о том, что им трудно смотреть пациенту в глаза и сказать о том, что проведенное лечение не помогает. Таким врачам трудно понимать психические состояния своего пациента. Также у врачей могут быть ригидные коммуникативные навыки о том, как поговорить с пациентом об ухудшении его состоянии и прогнозах, а также уметь сидеть и слушать ответы и вопросы пациента о его состоянии.

Сами врачи отмечают, что у них порой не хватает психологических навыков, как подбодрить, заставить жить дольше, дать возможность попробовать другие методы лечения.

Если врач замечает за собой, что часто скрывает информацию о диагнозе от пациентов, первое, что он должен сделать, это спросить себя, почему он это делает? В чем выгоды и издержки такой мотивации?

Пациенты, которые оказываются перед лицом страшного диагноза, различаются по выбору медицинской помощи, которую бы они хотели получить. Например, молодые пациенты стараются прибегать к более агрессивным вариантам лечения, в то время, как пожилые пациенты просто хотят минимизировать медицинское вмешательство. В связи с этим врачам при общении с пациентами рекомендуется делать акцент на том, чтобы сам пациент не спешил с выбором лечения. Если есть время, рекомендуется сказать пациенту о том, что «к этому вопросу мы вернемся на следующей неделе и тогда побольше поговорим об этом, мы будем стараться не делать все дела в один день» (Zwitter, 2013).

Врачи, которые выбирают честное информирование о состояния здоровья пациента должны не забывать делать акцент и на позитивных перспективах. Рекомендуется сосредоточиться на том, что важно знать пациенту о его состоянии. Врач должен овладеть искусством представления информации для пациентов с теми или иными характерологическими особенностями. Врач может сказать пациенту плохие новости, но выработать позитивный эффект для лечения и поддержания состояния.

Например, пациент приходит к врачу на прием и у него на снимке печени пятна. Врач может сказать: «Ну смотрите 98% печени выглядит великолепно» (Zwitter, 2013).

Когда врач сталкивается с родственниками онкологического пациента, которые хотят оградить близкого человека от плохого прогноза (например, пожилые пациенты), он должен постараться подвести к тому, что не может не сказать пациенту свое мнение о его состоянии, но не будет вдаваться в подробности.

Родственникам такого пациента рекомендуется говорить о том, что они должны поставить себя на место пациента и подумать, что будут ощущать, когда почувствуют изменения в собственном состоянии, не зная что фактически происходит.

В заключение стоит отметить, что сопровождение пациентов в процессе лечения носит различную траекторию. Иногда врач должен организовать жесткий разговор с пациентом о диагнозе и прогнозе. В другом случае он должен более лояльно стараться донести информацию о состоянии здоровья и прогнозах, учитывая психическое состояние, социальный капитал, наличие доверительного лица у пациента. Сами врачи должны обращать внимание на свои мотивы (убеждения), которые побуждают их скрывать информацию от пациентов о состоянии здоровья, а также избегать таких разговоров.

  1. Lee A. Diagnosis Disclosure in Cancer Patients – when the Family says “No!”// SingaporeMedJ. 2002.Vol 43(10). pp. 533-538.

  2. New Challenges in Communication with Cancer Patients/Eds. Zwitter M., Rajer M., Stiefel R. Springer US. 2013. 528 p.

Материал предоставлен @doctor_melehin.

Если у Вас остались вопросы по теме, можно смело задавать их автору!

 

Мелёхин Алексей Игоревич, геронтопсихиатр, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог, геронтолог РНИМУ им. Пирогова, ФГБУН Института Психологии Российской Академии Наук

 

 

 
comments powered by HyperComments
Читайте також

Клинические исследования. О возможности участия 2018-09-04 18:28

Сергей Гришин, руководитель клинических проектов, эксперт, создатель и модератор группы в Facebook «Клинические исследования в Онкологии»

Сегодня поговорим со специалистом о том, кто может принять участие в клинических исследованиях, как оформить это участие. А еще узнаем, что важно знать о процессе испытаний, какие важные моменты необходимо учесть. Відкрити повністю

Клинические исследования. Типы, суть исследований, роль плацебо 2018-08-27 22:57

Сергей Гришин, руководитель клинических проектов, эксперт, создатель и модератор группы в Facebook «Клинические исследования в Онкологии»

Выбор типа исследования является важным аспектом дизайна медицинских исследований. Это определяет факторы, значимые для научного качества и клинической ценности КИ. О том, что такое рандомизированное исследование, в чем различие слепого и открытого исследований, и суть плацебо в клинических испытаниях — об этом читайте в продолжении нашего цикла "Клинические исследования". Відкрити повністю

Химиотерапия. О каких гематологических осложнения следует знать? 2018-08-19 22:35

Национальный Институт Рака

Вам назначили лечение противоопухолевыми препаратами? Чего ожидать от химиотерапии? О каких гематологических осложнениях следует знать? Відкрити повністю

Клинические исследования. Основные вопросы 2018-08-13 19:16

Сергей Гришин, руководитель клинических проектов, эксперт, создатель и модератор группы в Facebook «Клинические исследования в Онкологии»

Продолжаем цикл "Клинические исследования". И сегодня мы попросили эксперта ответить на наиболее частые и основные вопросы, которые возникают, когда речь заходит о возможности участия в клинических испытаниях. Відкрити повністю

Химиотерапия. Побочные эффекты 2018-08-10 17:10

Национальный Институт Рака

Химиотерапия — это лечение злокачественных новообразований с применением синтетических средств, веществ растительного происхождения, гормонов, других противоопухолевых лекарств. Відкрити повністю