У пациентов с онкологией или в период ремиссии бессонница, или онко-специфическая инсомния (Cancer-related insomnia), недооценивается. При этом данное состояние оказывает неблагоприятное и диффузное воздействие как на физическое, так и на психологическое здоровье.

Не все пациенты сообщают специалистам о проблемах со сном, а многие врачи и психоонкологи (онкопсихологи) забывают поинтересоваться об удовлетворенности качеством сна. Вероятно, это происходит по одной из нескольких причин: 

1. бессонницу рассматривают как «нормальную» временную реакцию на диагноз и лечение рака
2. существует некий недостаток знаний о влиянии бессонницы на состояние здоровья онкологического пациента
3. не применяется диагностический скрининг нарушений сна и не используются  соответствующие способы минимизации этой проблемы 1. 

Исходя из личных наблюдений, порядка 80% пациентов предполагают что нарушения сна — это «последствия от лечения», а 60% ошибочно принимают состояние как временное проявление. В связи с этим при обследовании пациента с онкологией крайне важно задавать простой вопрос: «Как вы спите?».

У онкологических пациентов часто наблюдаются:

1. трудности засыпания (60 и более минут) с наличием потока негативных мыслей — пресомнические нарушения
2. «феномен 3 ночи», множественные пробуждения (3-6 раз за ночь) с затруднительным повторным засыпанием, так называемые «выбросы из сна», ночные панические атаки — интрасомнические нарушения
3. ранние утренние пробуждения с невозможностью повторно заснуть, состояние разбитости, «несвежести» утром, трудности подъема с кровати — постсомнические нарушения 1. 

Диагностические критерии онко-специфической инсомнии:

• Нарушения сна наблюдаются не менее 3 ночей в недел
• Задержка наступления сна (более 30 минут)
• Есть трудности поддержания сна (ночные пробуждение, при которых требуется более 30 минут, чтобы заснуть
• Ухудшение дневного функционирования.

На рис.1 представлены факторы, которые способны оказывать влияние на развитие и поддержание онко-специфической инсомнии.

Рис.1. Факторы развития онко-специфической инсомнии

Онко-специфическая инсомния — изолированная жалоба или кластер симптомов? 

При онкологии инсомния может восприниматься как изолированная жалоба или идентифицироваться как часть симптомокомплекса в структуре депрессии или тревожного спектра расстройства. Нарушения сна наблюдаются при различных нейропсихиатрических онкологическим симптомах.  В частности мы знаем, что инсомния сосуществует с болевым синдромом и онко-специфической усталостью. Говоря о последнем, усталость заслуживает особого внимания: она может быть как причиной, так и следствием инсомнии. 

Хроническая бессонница у онкологического пациента связана с  изменениями в когнитивном функционировании (cancer-related cognitive impairment). В результате снижается способность справляться с жизненными стрессами, что воспринимается как потеря контроля. Как следствие, возникает риск развития симптомов депрессии, которые сопровождаются ощущением беспомощности, безнадежности своего положения, и может развиться нейроэндокринный дисбаланс. Кроме того, увеличиваются риски злоупотребления алкоголем, усиливается семейный дистресс.

Нарушения сна и депрессия связаны с повышенным воспалением, нарушением регуляции циркадных ритмов и дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси 4. Такое лечение рака, как химиотерапия и/или лучевая терапия, как известно, увеличивают провоспалительные цитокины, что приводит к системному воспалению в организме. Из-за хронической бессонницы это воспаление может сохраняться еще долго: данное состояние усиливает рост провоспалительных цитокинов. 

Наличие системного воспаления в организме приводит к нарушению уровня кортизола, вызывая дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Риск пересечения провоспалительных цитокинов гематоэнцефалического барьера приводит к окислительному стрессу у онкологического пациента, что сопровождается чередованием нарушений в нейромедиаторной и нейроэндокринной функциях 3,4. Отметим, что нарушения сна — иммуносупрессивный эффект (NK-клетки, Т-лимфоциты), повышение уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1;6, ИФ, ФНО). В то же время метастатические опухоли головного мозга нарушают нейрогуморальную регуляцию сна. Опухолевые механизмы (давление, обструкция, разрушение тканей, воспаление) приводят к нарушению циркадного ритма. Опухоль в верхних/нижних дыхательных путях часто сопровождается апноэ во сне. 

Показано, что протоколы когнитивно-поведенческой психотерапии инсомнии, КПП-И (cognitive-behavior therapy for insomnia, CBT-i) способны оказывать положительное влияние на системное воспаление (провоспалительные маркеры) в организме онкологического пациента, иммунную регуляцию и активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси через положительное влияние на сон и эмоциональное состояние пациента 1,3,4,5. Со стороны иммунной системы онкологических пациентов наблюдается: 

1. Высокая секреция интерферона альфа и ИЛ-1b
2. Слабое увеличение лимфоцитов и лейкоцитов
3. Активность NK-клеток. 

КПП-И оказывает положительное влияние на иммунную систему, снижая воспаления опосредованно через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. 

Хотя фармакотерапия инсомнии является преобладающей тактикой лечения онкологических пациентов с нарушениями сна (рис.2), по-прежнему существует недостаточное количество исследований относительно долгосрочной эффективности и безопасности данной метода из-за различного профиля побочных эффектов 3.

Рис.2. Подходы к лечению онко-специфической инсомнии

Цель когнитивно-поведенческой психотерапии инсомнии (КПП-И)

При помощи когнитивных и поведенческих техник данный метод терапии позволяет снизить у пациента проявления физического, когнитивного и поведенческого гипервозбуждения (hyperarousal), которые поддерживают, усиливают проблемы со сном и увеличивают риски развития или рецидива депрессии 2,3.

Формат проведения КПП-И в онкологической практике: 

• очная индивидуальная
• групповая (face-to-face CBT) 3,4
• дистанционная (web-based CBT, e/i CBT)
• телефонная (telephone-delivered CBT) формы КПП 5.

Режимы проведения психотерапевтического лечения 3

• Таргетная соматотропная терапия (например, противоопухолевые препараты) в сочетании с психофармакотерапией (zaleplon, zolpidem, eszopiclone;  ramelteon) или применением аналептиков (armodafinil) и КПП
• Соматотропная терапия или психофармакотерапия в сочетании с КПП-И
• КПП-И и светотерапия (bright light therapy)
• КПП-И как монотерапия. 

Онкологический профиль пациентов: рак груди, шейки матки, простаты, колоректальный рак, лейкемия, рак лимфатической системы 4.

Психологический скрининг онкологического пациента с проблемами сна заключается в определении симптомов депрессии и тревоги (PHQ-SADS), бессонницы (ISI/PSQI), усталости (FAS/MFSI-SF), удовлетворенность качеством жизни (EQ-5D-5L/SF-36), нейротизм (EPQ). 

Мониторинг состояния пациента

В течении 3-5 дней перед началом психотерапии и в ходе дальнейшего лечения мы просим пациента вести дневник сна с указанием таких данных: 

• время пребывания в кровати без сна (TIB)
• общее время сна (TST)
• время задержки начала сна (WASO)
• время, необходимое для засыпания (SOL)
• количество пробуждений и их причина
• эффективность сна (SE=TST-TIB x 100).

Протоколы КПП-И в онкологической практике 3,4,5 

• Стандартная форма (sСBT-I)

6 ежедневных индивидуальных сессий от 45-60 мин (Таблица1).

Таблица 1. Стандартный протокол когнитивно-поведенческой психотерапии бессонницы (sCBT-I) у пациента онкологического профиля Лавини Фиорентино (адаптация — А.И. Мелёхин)

• Мультимодальная форма (CBT-I+) с акцентом на положительные стратегии стабилизации настроения у онкологического пациента (CBT-I-D) включает стандартную форму (6 сессий) и обучение ряду стратегий для минимизации коморбидной депрессии (поведенческая активация, когнитивный рефрейминг, работа с глубинными убеждениями, положительное самоподкрепление/подтверждение, составление когнитивной карты надежд). Дополнительно 4-5 сессий. Расширенный протокол особенно полезен, когда онкологический пациент: 
• использует кровать как спасение от ощущения беспомощности, связанной с депрессией
• наблюдается повышенное желание спать, отказ от повседневной деятельности, что увеличивает попытки заснуть, усиливает физическое и когнитивное гипервозбуждение, мешая общему качеству сна.
• Короткая форма (b-CBT-I) — «один выстрел» — предполагает проведение 2 сессий с пациентом (и его доверительным лицом), направленных на поведенческое улучшение циркадной регуляции сна (ограничение сна, контроль стимулов).

Эффективность КПП-И 

При монотерапии наблюдается существенное снижение симптомов бессонницы, депрессии и усталости, повышение эффективности сна (SE), сокращение времени необходимого для засыпания (SOL) и количества пробуждений (1 раз). Улучшение сна и эмоционального состояния остается стабильным в течение 6 месяцев после завершения психотерапии 3,4.

Литература

1. Мелёхин А.И. Нарушения сна у пациентов с онкологией// Журнал «Амазонки» профилактики и предотвращения рака молочной железы. http://amazonky.com.ua/page/narusheniya-sna-u-patsientov-s-onkologiey-847
2. Мелёхин А.И. Специфика применения когнитивно-поведенческой психотерапии «третьей» волны при лечении хронической бессонницы  // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие: сетевой журн. 2018. Т. 6 № 2. С. 1-19.
3. Jung H.J., Yu E.S., Kim J.H. Combined Program of Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia and Medication Tapering in Cancer Patients: A Clinic-Based Pilot Study. //Behav Sleep Med. 2019. Vol. 9:1-10. doi: 10.1080/15402002.2019.1597718. 
4. Peoples A.R., Garland S.N., Pigeon W.R. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Reduces Depression in Cancer Survivors. // J Clin Sleep Med. 2019.  Vol. 15. № 1. Р. 129-137. doi: 10.5664/jcsm.7586. 
5. Zachariae R., Amidi A., Damholdt M.F. Internet-Delivered Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia in Breast Cancer Survivors: A Randomized Controlled Trial. //J Natl Cancer Inst. 2018. Vol. 110. № 8. Р. 880-887. 
6. Zhou E.S. Adapting Cognitive-Behavior Therapy for Insomnia in Cancer Patients// Sleep Med Res. 2017. Vol. 8. № 2. Р. 51-61. doi: 10.17241/smr.2017.00080