Тактика лечения онко-специфической бессонницы
Тактика лечения онко-специфической бессонницы

У пациентов с онкологией или в период ремиссии бессонница, или онко-специфическая инсомния (Cancer-related insomnia), недооценивается. При этом данное состояние оказывает неблагоприятное и диффузное воздействие как на физическое, так и на психологическое здоровье.

Не все пациенты сообщают специалистам о проблемах со сном, а многие врачи и психоонкологи (онкопсихологи) забывают поинтересоваться об удовлетворенности качеством сна. Вероятно, это происходит по одной из нескольких причин: 

  1. бессонницу рассматривают как «нормальную» временную реакцию на диагноз и лечение рака
  2. существует некий недостаток знаний о влиянии бессонницы на состояние здоровья онкологического пациента
  3. не применяется диагностический скрининг нарушений сна и не используются  соответствующие способы минимизации этой проблемы 1

Исходя из личных наблюдений, порядка 80% пациентов предполагают что нарушения сна — это «последствия от лечения», а 60% ошибочно принимают состояние как временное проявление. В связи с этим при обследовании пациента с онкологией крайне важно задавать простой вопрос: «Как вы спите?».

У онкологических пациентов часто наблюдаются:

  1. трудности засыпания (60 и более минут) с наличием потока негативных мыслей — пресомнические нарушения
  2. «феномен 3 ночи», множественные пробуждения (3-6 раз за ночь) с затруднительным повторным засыпанием, так называемые «выбросы из сна», ночные панические атаки — интрасомнические нарушения
  3. ранние утренние пробуждения с невозможностью повторно заснуть, состояние разбитости, «несвежести» утром, трудности подъема с кровати — постсомнические нарушения 1

Диагностические критерии онко-специфической инсомнии:

  • Нарушения сна наблюдаются не менее 3 ночей в недел
  • Задержка наступления сна (более 30 минут)
  • Есть трудности поддержания сна (ночные пробуждение, при которых требуется более 30 минут, чтобы заснуть
  • Ухудшение дневного функционирования.

На рис.1 представлены факторы, которые способны оказывать влияние на развитие и поддержание онко-специфической инсомнии.


Рис.1. Факторы развития онко-специфической инсомнии

Онко-специфическая инсомния — изолированная жалоба или кластер симптомов? 

При онкологии инсомния может восприниматься как изолированная жалоба или идентифицироваться как часть симптомокомплекса в структуре депрессии или тревожного спектра расстройства. Нарушения сна наблюдаются при различных нейропсихиатрических онкологическим симптомах.  В частности мы знаем, что инсомния сосуществует с болевым синдромом и онко-специфической усталостью. Говоря о последнем, усталость заслуживает особого внимания: она может быть как причиной, так и следствием инсомнии. 

Хроническая бессонница у онкологического пациента связана с  изменениями в когнитивном функционировании (cancer-related cognitive impairment). В результате снижается способность справляться с жизненными стрессами, что воспринимается как потеря контроля. Как следствие, возникает риск развития симптомов депрессии, которые сопровождаются ощущением беспомощности, безнадежности своего положения, и может развиться нейроэндокринный дисбаланс. Кроме того, увеличиваются риски злоупотребления алкоголем, усиливается семейный дистресс.

Нарушения сна и депрессия связаны с повышенным воспалением, нарушением регуляции циркадных ритмов и дисфункцией гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси 4. Такое лечение рака, как химиотерапия и/или лучевая терапия, как известно, увеличивают провоспалительные цитокины, что приводит к системному воспалению в организме. Из-за хронической бессонницы это воспаление может сохраняться еще долго: данное состояние усиливает рост провоспалительных цитокинов. 

Наличие системного воспаления в организме приводит к нарушению уровня кортизола, вызывая дисфункцию гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси. Риск пересечения провоспалительных цитокинов гематоэнцефалического барьера приводит к окислительному стрессу у онкологического пациента, что сопровождается чередованием нарушений в нейромедиаторной и нейроэндокринной функциях 3,4Отметим, что нарушения сна — иммуносупрессивный эффект (NK-клетки, Т-лимфоциты), повышение уровень провоспалительных цитокинов (ИЛ-1;6, ИФ, ФНО). В то же время метастатические опухоли головного мозга нарушают нейрогуморальную регуляцию сна. Опухолевые механизмы (давление, обструкция, разрушение тканей, воспаление) приводят к нарушению циркадного ритма. Опухоль в верхних/нижних дыхательных путях часто сопровождается апноэ во сне. 

Показано, что протоколы когнитивно-поведенческой психотерапии инсомнии, КПП-И (cognitive-behavior therapy for insomnia, CBT-i) способны оказывать положительное влияние на системное воспаление (провоспалительные маркеры) в организме онкологического пациента, иммунную регуляцию и активность гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси через положительное влияние на сон и эмоциональное состояние пациента 1,3,4,5. Со стороны иммунной системы онкологических пациентов наблюдается: 

  1. Высокая секреция интерферона альфа и ИЛ-1b
  2. Слабое увеличение лимфоцитов и лейкоцитов
  3. Активность NK-клеток. 

КПП-И оказывает положительное влияние на иммунную систему, снижая воспаления опосредованно через гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую ось. 

Хотя фармакотерапия инсомнии является преобладающей тактикой лечения онкологических пациентов с нарушениями сна (рис.2), по-прежнему существует недостаточное количество исследований относительно долгосрочной эффективности и безопасности данной метода из-за различного профиля побочных эффектов 3.


Рис.2. Подходы к лечению онко-специфической инсомнии

Цель когнитивно-поведенческой психотерапии инсомнии (КПП-И)

При помощи когнитивных и поведенческих техник данный метод терапии позволяет снизить у пациента проявления физического, когнитивного и поведенческого гипервозбуждения (hyperarousal), которые поддерживают, усиливают проблемы со сном и увеличивают риски развития или рецидива депрессии 2,3.

Формат проведения КПП-И в онкологической практике: 

  • очная индивидуальная
  • групповая (face-to-face CBT) 3,4
  • дистанционная (web-based CBT, e/i CBT)
  • телефонная (telephone-delivered CBT) формы КПП 5.

Режимы проведения психотерапевтического лечения 3

  • Таргетная соматотропная терапия (например, противоопухолевые препараты) в сочетании с психофармакотерапией (zaleplon, zolpidem, eszopiclone;  ramelteon) или применением аналептиков (armodafinil) и КПП
  • Соматотропная терапия или психофармакотерапия в сочетании с КПП-И
  • КПП-И и светотерапия (bright light therapy)
  • КПП-И как монотерапия. 

Онкологический профиль пациентов: рак груди, шейки матки, простаты, колоректальный рак, лейкемия, рак лимфатической системы 4.

Психологический скрининг онкологического пациента с проблемами сна заключается в определении симптомов депрессии и тревоги (PHQ-SADS), бессонницы (ISI/PSQI), усталости (FAS/MFSI-SF), удовлетворенность качеством жизни (EQ-5D-5L/SF-36), нейротизм (EPQ). 

Мониторинг состояния пациента

В течении 3-5 дней перед началом психотерапии и в ходе дальнейшего лечения мы просим пациента вести дневник сна с указанием таких данных: 

  • время пребывания в кровати без сна (TIB)
  • общее время сна (TST)
  • время задержки начала сна (WASO)
  • время, необходимое для засыпания (SOL)
  • количество пробуждений и их причина
  • эффективность сна (SE=TST-TIB x 100).

Протоколы КПП-И в онкологической практике 3,4,5 

  • Стандартная форма (sСBT-I)

6 ежедневных индивидуальных сессий от 45-60 мин (Таблица1).

Таблица 1. Стандартный протокол когнитивно-поведенческой психотерапии бессонницы (sCBT-I) у пациента онкологического профиля Лавини Фиорентино (адаптация — А.И. Мелёхин)

Сессия

Описание

1

  • Нейропсихиатрическая оценка состояния пациента. Выявление зависимости от препаратов, «улучшающих» сон*
  • Персонифицированная 3Р модель бессонницы пациента (предрасполагающие, провоцирующие и поддерживающие факторы)
  • Различия между усталостью и сонливостью
  • Минимизация нереальных ожиданий о сне. Постановка целей
  • Домашнее задание (ведение дневника сна).

2

  • Различение таких состояний, как усталость и сонливость
  • Реструктуризация сна пациента (на основании данных из дневника сна). Обучение поведенческим техникам контроля побуждений
  • Составление поведенческого плана минимизации зависимости от препаратов, «улучшающих» сон.

3

  • Гипервозбуждение и его формы как один из предрасполагающих факторов развития бессонницы пациента. Знакомство с моделью гипервозбуждения D. Riemann
  • Поведенческое гипервозбуждение. Выявление дезадаптивного поведения пациента, связанного со сном
  • Заполнение шкалы соблюдения гигиены сна (Sleep Hygiene Awareness and Practice Scale, SHAPS)
  • Персонифицированная гигиена сна пациента.

4

  • Когнитивное гипервозбуждение. Сверхбдительный фенотип (hypervigilant phenotype). Заполнение пациентом шкалы дисфункциональных убеждений о сне (Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep, DBAS) с последующим ее разбором
  • Когнитивная реструктуризация дисфункциональных убеждений о сне. Обучение техникам декатастрофизации, минимизации когнитивного гипервозбуждения («глаза новичка», beginner’s mind approach). Составление персонифицированной копинг-карточки.

5

  • Эмоциональное (или физиологическое) гипервозбуждение и бессонница пациента. Разбор психического профиля пациента (по Symptom Checklist-90-Revised)
  • Обучение пациента техникам SOL и эмоционально-осознанного фокусирования (simplified emotion-focused mindfulness exercise).

6

  • Нейропсихиатрическая оценка состояния пациента. Обзор дневника
  • Составление когнитивно-поведенческого плана профилактики рецидива бессонницы как для самого пациента, так и для его близких (доверительного лица).

 

  • Мультимодальная форма (CBT-I+) с акцентом на положительные стратегии стабилизации настроения у онкологического пациента (CBT-I-D) включает стандартную форму (6 сессий) и обучение ряду стратегий для минимизации коморбидной депрессии (поведенческая активация, когнитивный рефрейминг, работа с глубинными убеждениями, положительное самоподкрепление/подтверждение, составление когнитивной карты надежд). Дополнительно 4-5 сессий. Расширенный протокол особенно полезен, когда онкологический пациент: 
  • использует кровать как спасение от ощущения беспомощности, связанной с депрессией
  • наблюдается повышенное желание спать, отказ от повседневной деятельности, что увеличивает попытки заснуть, усиливает физическое и когнитивное гипервозбуждение, мешая общему качеству сна.
  • Короткая форма (b-CBT-I) — «один выстрел» — предполагает проведение 2 сессий с пациентом (и его доверительным лицом), направленных на поведенческое улучшение циркадной регуляции сна (ограничение сна, контроль стимулов).

Эффективность КПП-И 

При монотерапии наблюдается существенное снижение симптомов бессонницы, депрессии и усталости, повышение эффективности сна (SE), сокращение времени необходимого для засыпания (SOL) и количества пробуждений (1 раз). Улучшение сна и эмоционального состояния остается стабильным в течение 6 месяцев после завершения психотерапии 3,4.

 

Литература

  1. Мелёхин А.И. Нарушения сна у пациентов с онкологией// Журнал «Амазонки» профилактики и предотвращения рака молочной железы. http://amazonky.com.ua/page/narusheniya-sna-u-patsientov-s-onkologiey-847
  2. Мелёхин А.И. Специфика применения когнитивно-поведенческой психотерапии «третьей» волны при лечении хронической бессонницы  // Личность в меняющемся мире: здоровье, адаптация, развитие: сетевой журн. 2018. Т. 6 № 2. С. 1-19.
  3. Jung H.J., Yu E.S., Kim J.H. Combined Program of Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia and Medication Tapering in Cancer Patients: A Clinic-Based Pilot Study. //Behav Sleep Med. 2019. Vol. 9:1-10. doi: 10.1080/15402002.2019.1597718. 
  4. Peoples A.R., Garland S.N., Pigeon W.R. Cognitive Behavioral Therapy for Insomnia Reduces Depression in Cancer Survivors. // J Clin Sleep Med. 2019.  Vol. 15. № 1. Р. 129-137. doi: 10.5664/jcsm.7586. 
  5. Zachariae R., Amidi A., Damholdt M.F. Internet-Delivered Cognitive-Behavioral Therapy for Insomnia in Breast Cancer Survivors: A Randomized Controlled Trial. //J Natl Cancer Inst. 2018. Vol. 110. № 8. Р. 880-887. 
  6. Zhou E.S. Adapting Cognitive-Behavior Therapy for Insomnia in Cancer Patients// Sleep Med Res. 2017. Vol. 8. № 2. Р. 51-61. doi: 10.17241/smr.2017.00080
 
comments powered by HyperComments
Читайте також

Тактика лечения онко-специфической бессонницы 2019-11-15 15:35

Мелёхин Алексей Игоревич, Кандидат психологических наук, клинический психолог высшей квалификационной категории, сомнолог-консультант, психоонколог

У пациентов с онкологией или в период ремиссии бессонница, или онко-специфическая инсомния (Cancer-related insomnia), недооценивается. При этом данное состояние оказывает неблагоприятное и диффузное воздействие как на физическое, так и на психологическое здоровье. Відкрити повністю

Мифы об ЭКО (продолжение) 2019-05-29 15:58

Евгения Балашова, руководитель службы ВРТ (ЭКО) «Медси», врач высшей квалификационной категории, к.мед.н.

Каковы риски проведения ЭКО, какие противопоказания к проведению процедуры, есть ли связь с онкозаболеваниями — на эти и другие вопросы читателям издания «Амазонки» дает ответы Евгения Балашова, врач высшей квалификационной категории, кандидат медицинских наук. Відкрити повністю

Мифы об ЭКО 2019-05-14 21:42

Евгения Балашова, руководитель службы ВРТ (ЭКО) «Медси», врач высшей квалификационной категории, к.мед.н.

Кому необходимо ЭКО, когда обращаться за процедурой, каким будет здоровье ребенка, рожденного благодаря ЭКО, есть ли риск онкологических заболеваний репродуктивной сферы после ЭКО, каковы последствия «гормональных бурь» — распространенные мифы и ответы на самые частые вопросы читайте в цикле статей об ЭКО. Відкрити повністю

Кардиотоксичность, или как химиотерапия влияет на сердце 2019-04-14 18:47

Редакція журналу "Амазонки"

Поговорим о токсическом воздействии химиотерапии на сердце. Эта проблема приобретает все большую актуальность: появляется много препаратов и схем для лечения онкологической патологии. Відкрити повністю

Комплексное лечение рака молочной железы с сохранением качества жизни 2019-01-29 13:21

Редакція журналу "Амазонки"

О раке молочной железы и о том, почему его лечение в TomoClinic дает больший эффект Відкрити повністю

Онкозаболевания и витамины группы В 2018-12-24 17:57

Национальный Институт Рака

​На самом деле, таких препаратов, которые нельзя назначать при лечении рака, достаточно немного. Відкрити повністю